本文解讀分享：摘自于2020年1月，中國健康管理協(xié)會發(fā)布《慢性病健康管理規(guī)范（T/CHAA 007-2019）》（以下簡稱《規(guī)范》）。
慢病的無標(biāo)準(zhǔn)無規(guī)范一直是困擾大家的難點，首次從國家團體標(biāo)準(zhǔn)層面系統(tǒng)構(gòu)建了慢性病健康管理的實施框架。
隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速和生活方式轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q"慢性病"）已成為威脅國民健康的主要公共衛(wèi)生問題。
該規(guī)范由中國疾病預(yù)防控制中心、解放軍總醫(yī)院等公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜翌I(lǐng)銜編寫，為心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等主要慢性病的防控提供了標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。
一、慢性病管理的全流程閉環(huán)體系
《規(guī)范》確立了"信息收集-風(fēng)險預(yù)測-干預(yù)治療-隨訪評估"的四階管理流程，形成可持續(xù)改進(jìn)的健康管理閉環(huán)。
在信息收集階段，醫(yī)療機構(gòu)需全面采集個人基本信息、既往病史、家族遺傳史、生活方式及行為危險因素等七大類數(shù)據(jù)，其中實驗室檢測指標(biāo)涵蓋空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂全套等20余項核心指標(biāo)。
特別強調(diào)對膳食營養(yǎng)、身體活動、煙草使用等可干預(yù)因素的精細(xì)化記錄，為后續(xù)個性化干預(yù)奠定基礎(chǔ)。
風(fēng)險預(yù)測環(huán)節(jié)創(chuàng)新性提出"分層分類"評估策略，將個體劃分為一般人群、高危個體和患者三類。
針對高危個體篩查，《規(guī)范》推薦采用指標(biāo)法與模型法相結(jié)合的方式：指標(biāo)法通過血壓異常、血糖偏高、血脂異常等單一危險因素即可判定；模型法則運用Logistic回歸、Cox比例風(fēng)險模型等工具，整合遺傳、環(huán)境、生活方式等多維度數(shù)據(jù)，計算未來5-10年發(fā)病概率。這種雙重判定機制既保證了篩查效率，又提升了風(fēng)險預(yù)測的精準(zhǔn)度。
二、個體化干預(yù)的"精準(zhǔn)施策"方案
基于風(fēng)險分層結(jié)果，《規(guī)范》構(gòu)建了差異化的干預(yù)體系。
對一般人群以健康教育和健康促進(jìn)為主，重點開展膳食指導(dǎo)（如中國居民膳食指南推廣）、運動處方（推薦每周150分鐘中等強度有氧運動）等一級預(yù)防措施；
對高危個體實施"1+X"干預(yù)策略，即在控制首要危險因素基礎(chǔ)上，結(jié)合個人健康需求選擇多項行為校正方案，包括個體化營養(yǎng)處方、運動處方、戒煙干預(yù)等；對已患病者則采取"生活方式干預(yù)+臨床治療"的綜合管理模式，
特別強調(diào)患者自我管理能力培養(yǎng)，推薦組建10-15人的同伴支持小組，通過定期活動提升疾病管理效能。
干預(yù)實施過程中，《規(guī)范》對隨訪頻率作出明確規(guī)定：一般人群每年至少1次，高危個體每3個月1次，患者則依據(jù)臨床規(guī)范動態(tài)調(diào)整。
隨訪內(nèi)容不僅包括生理指標(biāo)監(jiān)測，還創(chuàng)新性納入健康知識知曉率、行為改變程度、服務(wù)滿意度等質(zhì)性指標(biāo)，形成"生理-心理-社會"三維度的效果評估體系。這種全面的隨訪機制確保了干預(yù)措施的持續(xù)優(yōu)化和管理效果的穩(wěn)步提升。
三、信息化支撐與人群健康管理創(chuàng)新
《規(guī)范》專章規(guī)定了慢性病健康管理信息系統(tǒng)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要求系統(tǒng)具備四大核心模塊：
健康信息管理模塊需實現(xiàn)數(shù)據(jù)的錄入、查詢、修改和時間序列管理；
風(fēng)險預(yù)測模塊應(yīng)能對接健康數(shù)據(jù)自動生成心腦血管疾病、糖尿病等主要慢性病的風(fēng)險評估報告；
干預(yù)支持模塊可智能生成個體化處方并提供醫(yī)生決策支持；
隨訪評估模塊則具備自動提醒、在線隨訪和效果評估功能。這種"互聯(lián)網(wǎng)+健康管理"模式，有效解決了傳統(tǒng)管理中數(shù)據(jù)碎片化、干預(yù)不及時等痛點。
在個體管理基礎(chǔ)上，《規(guī)范》進(jìn)一步提出人群健康管理理念，要求對特定服務(wù)人群信息進(jìn)行匯總分析，形成群體水平的評估報告。
通過分析慢性病發(fā)病趨勢、危險因素分布、干預(yù)效果等群體指標(biāo)，可為衛(wèi)生行政部門制定區(qū)域慢性病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。這種"個體-群體"雙層次管理模式，既保障了個人健康權(quán)益，又提升了公共衛(wèi)生服務(wù)效能，體現(xiàn)了健康中國戰(zhàn)略"以人民健康為中心"的核心理念。
四、標(biāo)準(zhǔn)落地的實踐意義與挑戰(zhàn)
作為我國首部慢性病健康管理團體標(biāo)準(zhǔn)，《規(guī)范》的發(fā)布實施填補了行業(yè)空白，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、體檢中心、健康管理企業(yè)等提供了統(tǒng)一的服務(wù)基準(zhǔn)。
標(biāo)準(zhǔn)中"預(yù)防為主、關(guān)口前移"的管理思路，有助于將慢性病防控重心從疾病治療轉(zhuǎn)向風(fēng)險預(yù)防，從根本上降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有慢性病患者已超過3億人，若按《規(guī)范》要求實施科學(xué)管理，預(yù)計可使高危人群發(fā)病風(fēng)險降低30%-50%，顯著提升國民健康期望壽命。
五、在落地過程中，醫(yī)療機構(gòu)需注意三方面問題：
一是加強多學(xué)科協(xié)作團隊建設(shè)，組建由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動指導(dǎo)師等組成的專業(yè)團隊；
二是重視信息系統(tǒng)安全與隱私保護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行分級授權(quán)使用制度；
三是建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機制，定期開展管理效果評估。
隨著《規(guī)范》的推廣應(yīng)用，我國慢性病管理將逐步實現(xiàn)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)、從粗放管理向精準(zhǔn)管理的歷史性轉(zhuǎn)變，為建設(shè)健康中國提供堅實保障。
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