診斷是治療的基礎(chǔ)，包括醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查、病理分析等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢查的業(yè)務(wù)需求量快速增長的同時，醫(yī)學(xué)檢查的供需矛盾也日漸凸顯。
01
第三方檢驗合理配置醫(yī)療資源
幫助提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平
目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)檢查都是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部開展，盡管三級醫(yī)院購置了大型儀器設(shè)備、配備有相應(yīng)的技術(shù)人員，其能夠開展的醫(yī)學(xué)檢查項目通常也就在300-500項之間，并且還會因為標本數(shù)量有限，而造成資源閑置。
二級醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備主要是基本滿足日常的臨床需求，而對一些特殊項目，往往因為人才和設(shè)備缺乏而無法開展；一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)通常只能開展十幾項簡單的常規(guī)性檢查，極大地限制了基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平的提升以及分級診療工作的推進。
而專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像中心等獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢查機構(gòu)，不僅設(shè)備購置和人才配備比較齊全，能夠開展的醫(yī)學(xué)檢查項目也比較多（據(jù)了解，大型第三方醫(yī)學(xué)實驗室可檢測項目數(shù)已達2000多項），成本優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢十分明顯。
因此，積極推進受醫(yī)療機構(gòu)委托，由獨立的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像中心提供的醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像檢查等服務(wù)的「第三方醫(yī)學(xué)檢查」，對于優(yōu)化醫(yī)學(xué)檢查資源配置、提高醫(yī)學(xué)檢查的專業(yè)化水平、保證疾病診斷的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療成本、促進分級診療等都有著現(xiàn)實意義。
為此，國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局在聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步改革完善醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號）中為了保證政策規(guī)定能夠順利落地實施并且在實踐中具有可操作性，《通知》規(guī)定，「衛(wèi)生健康行政部門可以將委托協(xié)議作為醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診療科目的登記依據(jù)，并在診療科目后備注『協(xié)議』」。
02 我國ICL的發(fā)展情況
據(jù)統(tǒng)計，2020年，我國第三方醫(yī)學(xué)實驗室（ICL）的市場滲透率約6%，遠低于日本的60%、德國的44%以及美國的35%，與其他發(fā)達國家相比也有著比較大的差距。究其原因：
一是第三方醫(yī)學(xué)檢查尚處于發(fā)展的起步階段，社會的普遍接受以及各方面的配套都需要一個過程，不可能一蹴而就；《通知》下發(fā)后，盡管許多地方都有所動作，但從整體上來看，進展并不盡如人意；
二是醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏開展第三方醫(yī)學(xué)檢驗的自覺意識。醫(yī)學(xué)檢驗之所以大都在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部開展，一方面是為了提高對于醫(yī)療診斷的響應(yīng)速度，另一方面也是其收益來源的重要組成部分，因此只要不是特別的診療需要，一般都不會進行第三方醫(yī)療檢查。
此外，海外的醫(yī)療機構(gòu)組成與我國有差異
在目前醫(yī)療資源總量不足的情況下，只有通過建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，發(fā)展區(qū)域診療中心，才能提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。對醫(yī)學(xué)檢驗行業(yè)來說，必須要發(fā)展區(qū)域中心醫(yī)學(xué)檢驗和病理診斷平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢驗診斷結(jié)果互認。
由于我國基層醫(yī)療機構(gòu)分布分散、資金投入有限、檢測儀器和服務(wù)能力都較弱，這要求區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗和病理診斷中心必須以集約化管理控制成本，以標準化系統(tǒng)保證質(zhì)量，以專業(yè)化分工提升服務(wù)。因此，第三方醫(yī)學(xué)檢驗行業(yè)可能將成為分級診療建設(shè)的核心。
2009年原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)學(xué)檢驗基本標準(試行)》，在醫(yī)療機構(gòu)類別中增設(shè)「醫(yī)學(xué)檢驗所」，確立了第三方醫(yī)學(xué)檢驗的合法地位。2017年后，市場競爭逐漸激烈，擇優(yōu)淘劣后，第三方醫(yī)學(xué)診斷市場開始走向集中。
醫(yī)療服務(wù)行業(yè)屬外資限制性行業(yè)，其對外資的準入限制放開是逐步的，這使得境外機構(gòu)在與國內(nèi)第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)競爭過程中已失去了先發(fā)優(yōu)勢，目前，國內(nèi)第三方醫(yī)學(xué)檢驗市場沒有具有競爭力的境外機構(gòu)。
總體而言，我國獨立醫(yī)學(xué)實驗室中大部分為規(guī)模較小、區(qū)域性經(jīng)營，或?qū)Ｗ⒂谔厣珯z驗項目，由于規(guī)模效應(yīng)及先發(fā)優(yōu)勢，龍頭企業(yè)占據(jù)較高的市場份額，行業(yè)集中度較高。金域醫(yī)學(xué)、艾迪康、迪安診斷和達安基因是實行全國連鎖經(jīng)營且規(guī)模較大的綜合性獨立醫(yī)學(xué)實驗室，上述四家公司合計約占半數(shù)以上的市場份額。
就發(fā)展趨勢而言，隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式的廣泛深入開展，醫(yī)院的檢驗科變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)療機構(gòu)的理性選擇必然是通過加強內(nèi)部管理、實現(xiàn)降本增效，而第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)由于其規(guī)模效應(yīng)所形成的專業(yè)優(yōu)勢和成本優(yōu)勢，無疑較好地迎合了這一現(xiàn)實需要。
03 需健全相關(guān)醫(yī)療政策
對于醫(yī)療機構(gòu)來說，在委托第三方開展醫(yī)學(xué)檢驗的同時，需要妥善處理好質(zhì)量、成本和效率之間的關(guān)系，切實把握好醫(yī)療、醫(yī)保和患者之間的利益平衡。其相關(guān)責(zé)任劃分和糾紛處理方面也需要明確。
當(dāng)然，醫(yī)保支持政策的缺失，也是制約第三方醫(yī)學(xué)檢驗廣泛發(fā)展的一個重要因素。目前，除了四川成都、眉山、廣西等少數(shù)省市外，多數(shù)地方并沒有相應(yīng)的醫(yī)保支持政策，第三方醫(yī)學(xué)檢查費用通常都由患者個人自費承擔(dān)。病患就醫(yī)標準不同，“能報銷”“走醫(yī)?！笔谴蠖鄶?shù)的選擇。
據(jù)統(tǒng)計，2019年，中國每名患者的臨床檢驗支出為人民幣94.9元，而美國的相同支出為人民幣624.2元。
筆者認為，基于現(xiàn)實需要，醫(yī)保部門在考慮將第三方醫(yī)學(xué)檢驗費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶耐瑫r，應(yīng)著重在如下幾個方面對第三方醫(yī)學(xué)檢驗給予政策支持：
一是明確支持范圍。
對經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可且具有獨立法人資質(zhì)的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等專業(yè)從事醫(yī)學(xué)檢查的機構(gòu)，受醫(yī)療機構(gòu)委托進行醫(yī)學(xué)檢查所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)檢查費用按規(guī)定納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
二是實行定點準入。
符合條件且獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交成為醫(yī)保定點第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)的申請資料，經(jīng)審核通過后，與醫(yī)保部門簽訂《醫(yī)保定點第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。
三是明確外檢項目。
醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金的承受能力制定《基本醫(yī)保第三方醫(yī)學(xué)檢查項目目錄》，各定點醫(yī)療機構(gòu)在此基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實際，確定委托第三方醫(yī)學(xué)檢查的具體項目，并報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。委托項目發(fā)生調(diào)整的，應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案變更手續(xù)。不在委托項目內(nèi)的送檢項目不納入醫(yī)?；饒箐N范圍。
四是明確運行規(guī)范。
定點醫(yī)療機構(gòu)的送檢項目經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審定后，送檢機構(gòu)不得再開展與送檢項目相同的檢查項目。承檢機構(gòu)不得將定點醫(yī)療機構(gòu)的外送標本轉(zhuǎn)包給非醫(yī)保定點第三方醫(yī)學(xué)檢查機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)檢查。
五是規(guī)范費用結(jié)算。
醫(yī)保定點第三方醫(yī)學(xué)檢查機構(gòu)的醫(yī)學(xué)檢查項目收費標準不得高于醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)學(xué)檢查服務(wù)項目標準，承檢的醫(yī)學(xué)檢查費用先由送檢機構(gòu)與承檢機構(gòu)結(jié)算，再由送檢機構(gòu)按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
六是加強監(jiān)管管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)可選擇1-2家符合條件的醫(yī)保定點第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)簽訂外送檢查合作協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，但不得約定送檢量、送檢金額、利潤分成等。
醫(yī)保定點第三方醫(yī)學(xué)檢查機構(gòu)應(yīng)建立健全試劑、耗材等進銷存及財務(wù)管理制度，確保向醫(yī)保部門提供的資料和傳輸?shù)母黝悢?shù)據(jù)真實、準確、完整，并無條件接受醫(yī)保部門的監(jiān)督稽核。
同時，醫(yī)保部門應(yīng)將定點醫(yī)療機構(gòu)送檢服務(wù)情況納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核，考核指標包括送檢目的、項目、數(shù)量、質(zhì)量、陽性率等。
第三方醫(yī)學(xué)檢驗是否應(yīng)該納入醫(yī)保，是一個復(fù)雜的問題。
一方面，支持將第三方醫(yī)學(xué)檢驗納入醫(yī)保支付的人認為，這樣可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)通常擁有更先進的檢測設(shè)備和更專業(yè)的技術(shù)人員，能夠提供更準確、更快速的檢測結(jié)果，有助于醫(yī)生更快地做出診斷和治療方案。此外，納入醫(yī)保支付也可以降低患者的負擔(dān)，幫助更多的患者。
另一方面，反對將第三方醫(yī)學(xué)檢驗納入醫(yī)保支付的人則認為，這樣會增加醫(yī)保的負擔(dān)和支出。第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)通常收費較高，如果全部納入醫(yī)保支付，將會給醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫?，薅光不是沒有可能。也有一些人擔(dān)心，如果第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)納入醫(yī)保支付，可能會導(dǎo)致醫(yī)生過度依賴檢測結(jié)果，而忽略了臨床表現(xiàn)和患者的實際情況。
綜上所述，第三方醫(yī)學(xué)檢驗是否應(yīng)該納入醫(yī)保支付，需要綜合考慮各方面的因素。在制定政策時，應(yīng)該充分考慮醫(yī)?；鸬呢摀?dān)能力和患者的實際需求，同時也要加強對第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)的監(jiān)管，確保其檢測結(jié)果的準確性和可靠性，避免對患者造成不必要的傷害。只有在這樣的前提下，才能更好地發(fā)揮第三方醫(yī)學(xué)檢驗的作用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。
目前，我國《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中已經(jīng)將某些第三方醫(yī)學(xué)檢驗項目納入了醫(yī)保支付范圍（可在國家醫(yī)保局的官方APP查看）。然而，這一機制的運行還需要在實踐中進一步探討和完善，以確保醫(yī)保資金的合理使用和更多患者的受益。醫(yī)保的存在就是為民利民，相信在以后會逐漸完善這方面的問題。
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